Grave’s病患者怀孕之二三事
虽然提到“妊娠”二字，似乎与核医学的“核”字天然相悖，但由于Grave’s病（Grave’s disease，GD）患者中不少为育龄期女性，因此碰到妊娠相关问题的机会并不少，那当核医学大夫遇上焦虑的GD备孕/妊娠患者时，又有哪些131碘治疗（Radioactive iodine therapy，RAI）的相关问题是核医学大夫可以告知患者或患者应该了解的呢：
GD对生育有什么影响？
答：目前研究数据尚不完善，多数证据支持甲功异常会增加不孕症的风险。但甲状腺功能是可以调整的，治疗安全，且对生育有益。
RAI对患者生育有影响吗？
答：没有。就GD而言目前没有明确证据提示RAI会增加不孕或新生儿缺陷的发生率。RAI在治疗甲状腺癌时的剂量比GD大很多倍，2015年一篇系统综述提示RAI在治疗分化型甲状腺癌时不会增加患者不孕、流产、早产及新生儿缺陷的发生概率，也进一步支持RAI治疗GD时的剂量对患者生育能力没有影响。
GD患者妊娠后可以行RAI吗？
答：不可以。妊娠是RAI的绝对禁忌症。131I可通过胎盘，并经母体的泌尿系排泄入膀胱而积聚，对胎儿产生照射，可造成胎儿/新生儿甲减。
RAI后多久可以妊娠？
答：至少4个月后。主要从两个方面考虑，一个是放射性的有效半衰期（约1.5个月），一个是3~6个月后甲功趋于稳定或调整稳定。对于男性，建议RAI治疗后4个月（精子的寿命）再尝试怀孕。
RAI后可以哺乳嘛？
答：不可以。131碘可以分泌到乳汁中，即使只有0.5MBq的Na131I，其辐射有效剂量也高达53mSv，对于婴儿而言对辐射的敏感性比成人更高，因此安全辐射剂量为0.3mSv（成人1mSv的三分之一），而治疗GD的RAI剂量远高于0.5MBq，因此RAI后的患者不可以哺乳或至少3周。
GD患者RAI治疗后甲功正常并顺利妊娠后还需要低碘饮食嘛？
答：不需要。妊娠期间不仅不需要低碘饮食，相反需要保证足够的碘摄入。指南推荐所有妊娠妇女每天都应摄入约250ug碘，最高不超过500ug/日，最佳补碘形式为碘化钾。但不同地区碘营养的情况不一样，就我国而言，有资料显示，上海部分妊娠妇女存在碘缺乏，而沈阳部分妊娠妇女则存在碘过量。因此摄入途径和量要结合当地碘营养的情况。常见含碘量较高的食物有海产品、含碘盐、牛奶、蛋黄、豆制品等。需要注意的是妊娠期最常使用的复合维生素片（爱乐维），其由于产地不同含碘量是不同的，中国版不含碘，欧洲版和澳大利亚版每颗含碘均为0.5mg，准妈妈们可以根据饮食结构和生活地域的不同择情使用。
GD患者RAI治疗后出现甲减/亚临床甲减会影响妊娠嘛？
答：会。甲减/亚临床甲减可导致不良的妊娠结局，如流产、早产、后代智力低下等，因此需要及时纠正甲减。
GD患者RAI治疗后出现甲减，已经开始左旋甲状腺素钠（L-T4）的治疗，备孕中，需如何调整L-T4？
答：TSH＜2.5mU/L是个合理的选择。妊娠期间也已TSH＜2.5mU/L作为治疗目标。
接受RAI治疗后的GD患者备孕/妊娠时为什么要查TRAb（抗TSH受体抗体）？
答：妊娠的后半段时期母体中的TRAb可以通过胎盘影响胎儿的甲状腺功能，由于新生儿对母体免疫球蛋白清除速率低，因而新生儿出生后的数月内从母体带来的TRAb依然可能影响其甲状腺的功能，导致新生儿甲亢。接受RAI和手术治疗的GD患者因为治疗方法破坏了甲状腺的完整性，所以可能导致TRAb的增高，对于这类备孕或妊娠的患者，建议监测TRAb水平。在妊娠头3个月即建议查TRAb水平，如果升高（高于正常值上限3倍以上）可在18~22周时复查结果；如果妊娠早期TRAb阴性，则妊娠期间不用再查TRAb。妊娠早期即查TRAb的目的是及时发现异常，以便在孕中期给予干预手段，因为通常认为由于母体TRAb高导致的胎儿甲状腺毒症在妊娠20-22周才会发生。
GD患者RAI治疗后于妊娠期才发现甲减/亚临床甲减，如何治疗？
答：最新的指南提示是否需要L-T4治疗要结合TPOAb和TSH两个值，若发现TSH>2.5mU/L,应评估TPOAb，若TPOAb阴性，当TSH>10mU/L时推荐进行L-T4的治疗，当妊娠特异性参考范围<TSH<10mU/L时可考虑治疗；若TPOAb阳性，当TSH>妊娠特异性参考范围时推荐治疗，当2.5mU/L<TSH<妊娠特异性参考范围时可考虑治疗（对于尚未对当地妊娠人群进行特异性评估的，妊娠特异性参考范围在妊娠前3个月建议使用4.0mU/L这个参考值，3个月后与当地非妊娠参考值一致）。
在妊娠过程中发现TSH低是甲亢吗？需要治疗嘛？
答：妊娠的前半段，尤其是9~13周时，在血清内高水平HCG的刺激下，TSH水平会反馈性的降低，但只要游离或总T4正常，则不需要治疗；在孕后期，正常人群的TSH下限可被用作于参考值。在妊娠前10周甚至正常人也会出现TSH低，游离T3、T4高（比非妊娠状态的正常值高10％左右）的情况，并随着孕期的进行逐渐下降，此时需要与妊娠期GD相鉴别，如果临床没有典型的GD表现，建议3~4周后复查甲功，观察其变化，避免不必要的抗甲状腺药物治疗。
接受RAI治疗后的GD患者（甲减或具有甲减风险）在妊娠期需要多久检查甲状腺功能？
答：每4周监测一次TSH，直至妊娠中期，并且在妊娠30周左右至少再查1次。
产后如何调整L-T4的剂量？可以哺乳嘛？
答：分娩后L-T4剂量恢复到产前水平。可以哺乳，因为母体内甲状腺素通过母乳转移给婴儿的量仅为其每日总需求量的1%，对婴幼儿甲状腺健康几乎无影响。
2017年47周总第二十期
责任编辑 潘青青，编 审 陆克义
