什么是心肌损伤？
心肌损伤是指由于多种原因导致心肌细胞受损，甚至出现坏死的表现。常见原因包括冠脉血管的狭窄和（或）阻塞（心肌梗塞）、炎症（病毒性或细菌性）及各种类型的心肌病。在感染新冠病毒后，病毒进入血液，随着血液循环到达心脏，如果病人的抵抗力弱或引起免疫系统过度激活，就有可能引起病毒性心肌炎，造成心肌损伤。
心肌损伤主要表现
心肌损伤的症状，与引起心肌损伤的因素有关，如冠脉血管堵塞引起的心肌损伤，其实跟心肌缺血的症状有相似的地方，往往都是表现为明显的胸闷、心悸、心慌，甚至胸痛以及乏力、头晕等。如果是炎症引起，可表现为心悸、胸闷、心律不齐、发热、乏力等。同时不同年龄的人临床症状可能也不同，老年人由于本身神经反应相对迟钝，同时合并其他疾病，如糖尿病以及其他老年性疾病，而且对于疾病的重视程度相对不够，可能症状出现相对晚，但并不代表病情较轻，反而容易被忽视。
心肌损伤的早期标志物
指心肌损伤后，6h内血中水平升高的标志物，早期标志物的应用有助于早期诊断，进而有助于早期治疗。
C反应蛋白（CRP） CRP在心肌损伤发生的早期出现异常增高且窗口期较短，在心肌损伤的早期和预后估计有较好的临床价值。
肌红蛋白（Mb） Mb虽然心肌特异性不高，但急性心肌梗死（AMI）后能迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性。Mb的血半衰期短，所以又有助于观察AMI病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展。
心肌损伤的确定标志物
心肌损伤发病6～9h后血中出现增高并持续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都较高的生化标志物。
肌酸激酶同工酶（CK-MB） CK-MB具有高度的敏感性（最低检测限<1μg）和准确性，测定时间短，已被广泛认可。
心肌肌钙蛋白（cTn） 有cTnI和cTnT两种亚型。灵敏度高、特异性强、发病后持续时间长，是诊断心肌损伤较好的确定标志物。
cTn在心肌损伤后6～8h即可在外周血测得异常，增高可持续7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）；一旦检测到心肌肌钙蛋白（cTn），即表明患者已出现有临床后果的心肌损害；需要注意的是需在心肌损伤后至少6～9h采集血液标本。
心肌酶检测的缺陷
由于心肌酶检测心肌损伤有一定的时效性，cTnI：7～10天、cTnT：10～14天，因此，在超出此时限后心肌酶的检测价值明显降低，此时可应用核素心肌灌注显像协助诊断。
什么是核素心肌灌注显像？
利用正常或有功能的心肌细胞选择性摄取某些核素或其标记化合物，应用γ相机或SPECT进行心肌平面或断层显像，可使正常或有功能的心肌显影，从而反映心肌的血流灌注，而坏死心肌及缺血心肌不显影或显影变淡。心肌对灌注显像剂的摄取决定于两个因素：局部心肌的血流量和心肌活性。心肌血流量多，心肌细胞活性正常，心肌摄取显像剂多，反之则摄取减少。由于心肌每个部位聚集放射性的多少与该部位冠状动脉灌注血流量呈正相关，可根据局部放射性的多少可以分析冠脉血流灌注及心肌细胞活性情况。通常自右前斜位45°至左后斜位45°，旋转180°或行360°采集，采集30-60个投影，利用特定的处理软件获得左心室心肌短轴、水平和垂直长轴断层图（如下图）。
短轴
垂直长轴
水平长轴
心肌灌注显像可分为静息显像和负荷显像。前者是在安静状态下的心肌显像，而后者是在给予心脏一定“负荷”条件下的显像。负荷心肌灌注显像可以提高冠心病的检出率，其原理为正常冠脉有一定的储备供血能力，而狭窄的冠脉储备供血能力明显降低，在负荷试验时，正常冠状动脉供血区的心肌血流灌注能明显增加，而狭窄的冠状动脉供血区的心肌血流灌注增加不明显甚至不增加，从而导致病变区域心肌对显像剂的摄取绝对或相对减少，在心肌显像图上表现为放射性稀疏或缺损区。异常图像可表现为完全可逆性灌注缺损、不可逆性灌注缺损、混合性灌注缺损、花斑型异常、反向再分布。心肌梗死和心肌缺血分别表现为病灶处放射性缺损和放射性减低。同时心肌摄取和清除灌注显像剂受到心肌细胞活力和膜完整性的影响，感染性心肌炎因局部炎症造成心肌细胞的损伤、坏死从而减弱或失去摄取显像剂的能力，致使显像图像上呈现为放射性减低或（和）缺损。病毒性心肌炎是由病毒侵犯心脏所致局限性或弥漫性心肌炎性损伤，因病变心肌摄取显像剂的能力降低而表现为多发局限性或弥漫性放射性稀疏或缺损（如下图），典型图像呈花斑样改变。
哪些情况下可以选择做心肌灌注显像？
1. 心肌活力的估测。
2. 冠心病的诊断。
3. 冠状动脉病变范围和程度的评估。
4. 冠状动脉血管重建适应证的筛选及术后疗效的评估。
5. 急性心肌缺血的诊断和溶栓治疗的疗效评估。
6. 预后的评估或危险性分级。
7. 心肌病的鉴别诊断。
检查注意事项
1. 检查前一天晚和当天早上禁服β受体阻滞药、硝酸甘油类、钙离子阻断剂等药物。
2. 检查当天不要在皮肤上涂油、乳液等。
3. 检查前不喝咖啡、冷热茶、含咖啡因的软饮料、能量饮料，不食巧克力和含有咖啡因的药物等。
4. 检查前需空腹，自备油煎蛋、油条、肉包或全脂牛奶一盒。
5. 检查当天不要穿戴饰品和金属挂件，以免影响检查结果。
6. 检查结束后，请多喝开水及食用促进排便食物, 以加速体内核素显像剂的排泄。
作 者：周 青 许雪宁
单 位：徐州医科大学附属医院核医学科
2023年第14期 总第二百七十五期
责任编辑：周 青
编 审：陈 飞
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