【科普周刊274期】我们最懂你的“心”----核素心肌灌注显像（MPI）

两弯似蹙非蹙罥烟眉，

一双似喜非喜含情目。

态生两靥之愁，

娇袭一身之病。

泪光点点，

娇喘微微。

闲静时如姣花照水，

行动处似弱柳扶风。

心较比干多一窍，

病如西子胜三分。

----林妹妹的柔美让无数人为之倾倒，她蹙心之痛的病态美虽让人怜爱，但是您知道吗，从今天现代医学的角度分析，蹙心之痛却很可能是得了冠心病呢。

冠心病是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时性缺血与缺氧所引起的、以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一种临床综合征，很多人口中的“心口疼”其实很大一部分就是冠心病导致的！冠心病主要表现为胸闷、呼吸困难、胸痛等症状，如心绞痛发作的时候，会有较为剧烈的胸痛，伴有濒死感和紧缩感。常常因劳累、情绪激动、饱食、受寒、极端气候等诱发。

统计数据表明，心血管疾病是世界第一位的致死性疾病。2020年，美国疾病预防控制中心（CDC）公布的2020年死亡率报告显示，心脏病为该国的第一大死因，其次是癌症。随着经济社会的发展，国人的生活方式越来越西化，我国心血管病患病人数越来越多。最新数据显示，中国心血管病现患病人数约3.3亿，冠心病约1139万，心血管疾病致死率致残率排名第一，因此冠心病的早期筛查、早期诊断、早期干预尤为重要。

冠心病是冠状动脉因素导致了心肌的缺血缺氧，而引起心肌缺血的原因有很多，冠脉狭窄只是其中的一个。除了冠脉狭窄之外，血管内皮功能障碍、微血管功能障碍、冠脉痉挛、炎症、血小板凝血功能障碍等均可成为心肌缺血的原因。因此，冠心病的诊断和治疗首先需要明确心肌缺血类型。

传统的心肌缺血检查项目有心电图、动态心电图、心肌损伤标志物检查、运动平板试验、冠状动脉CT、心肌血流灌注显像、超声心动图，以及冠状动脉造影等。

1、心电图：是最简单、最快捷的方法，但心电图检查存在一定假阳性和假阴性；对于无症状性心肌缺血检出率低；

2、动态心电图：长时间记录患者的心电图变化，记录时间一般为24小时，大大提高了一过性、间隙性的无症状心肌缺血患者的检出率；

3、运动平板试验（也叫运动负荷试验）：是通过运动或其它方法给心脏以负荷，用心电图监测运动过程中是否存在心肌缺血，对一些隐匿性心肌缺血的检出率作用很大；

4、冠状动脉CT检查：冠状动脉CT是一种无创的检查方式，能够看到血管狭窄程度，但冠脉CT检查也存在一定局限性或不准确性。因为属于无创检查，所以常被用作排除冠心病的检查手段；

5、心肌血流灌注显像（MPI）：可以直接发现有无心肌缺血以及显示心肌缺血的区域、范围和缺血程度，推测病变的血管，了解心室射血分数和室壁运动情况，特别是稳定性心绞痛经冠脉造影和CT冠脉造影检查正常的患者，检查更有意义。

6、超声心动图：可以通过观察有无节段性室壁运动异常，间接的发现心肌缺血的存在。

7、冠状动脉造影：被誉为是诊断冠心病的金标准，主要通过观察血管的管腔是否有狭窄及狭窄程度判断有无心肌缺血。同时，也能够针对严重的缺血、狭窄的血管，进行支架等相关的治疗，既是一种检查手段，同时也是一种治疗的手段。

8、心肌损伤标志物检查：心肌损伤标志物包括心肌酶谱和肌钙蛋白，在心肌缺血时这些重要指标也可能会有小幅的升高，对于心肌缺血具有一定诊断作用；

上述检查中，冠状动脉造影和CT冠状动脉造影（CTA）只能告诉我们是否有冠脉狭窄及程度，不能知道心肌细胞是否真正缺血，因为只有心肌缺血才能引起冠心病的症状。对于糖尿病患者高发的血管严重钙化者的血管狭窄情况判断也十分有限，而且由于含碘造影剂的使用，可能会导致对比剂肾病发生，因此CTA更适用于冠心病可能性低的患者的排除检查。运动心电图的灵敏度较低，而且部分患者无法达到运动要求，导致漏诊率较高。

如果要确认心肌是否缺血，还需要功能性的评估方法，而MPI是国际公认诊断心肌缺血首选的、最准确、循证证据最充分的无创性功能学评估心肌缺血的影像学诊断方法，可评估心肌缺血部位、范围、程度和推测“罪犯血管”。很早就被美国心脏病协会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国核心脏协会（ASNC）列为冠心病一线检查手段。2017、2018、2019在国内三部心血管权威杂志分别发布的稳定性冠心病无创影像检查路径专家共识、稳定性冠心病诊断与治疗指南、MPI临床应用指南，都推荐将MPI用于冠心病的诊断及风险评估，对于冠心病高风险的人群更为适合。

MPI分为静息心肌血流灌注显像和负荷心肌血流灌注显像。负荷显像是MPI的精髓所在，通过运动或药物负荷试验，心肌耗氧增加，发现静息状态下看不到的心肌缺血，进而早期精准诊断心肌缺血。再联合门控技术可获得心肌血流灌注、室壁运动情况以及左室功能和左室机械收缩同步性等多个参数，评估心脏的功能情况。

因此在临床上，MPI可用于：

评价胸痛、心悸的原因；

Ø  明确冠心病的诊断；

Ø  心肌缺血的部位、范围及程度；

Ø  评价冠心病患者的危险度分层；

Ø  评价冠心病患者的治疗效果；

Ø  心肌梗塞的诊断和评价；

Ø  心肌病的鉴别诊断及非心脏手术前心功能危险度分层的筛查。