【科普周刊271期】医生，我的脖子肿了！

 脖子问题是核医学医生在看门诊时遇到的最常见主诉。

一位25岁左右的职业女性，风风火火地走进我的专家门诊室。    

病友（焦急万分）：胡主任，我的脖子肿了！怎么办？怎么办？

我：您先别急。除了脖子肿，您还有什么症状吗？

病友（说话如同开机关枪）：同事说我脖子肿了，急死我了！他们说我是甲亢！

我：可有心慌？脾气变坏？吃得下还不胖？大便习惯改变吗？

病友：好像都有一些……

我：多久了？有服药史吗？

病友：症状大概有一个多月了，晚上睡觉还心咚咚跳，睡不着……我前一阵工作很忙，每天很晚睡……没吃过什么药……胡主任，我这是不是甲亢呀？

我：大概率是了。请把医保卡给我，我来给您完善一下相关检查。

【甲亢】

甲亢，是各种原因导致甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少等症候群。多数患者会出现甲状腺轻度至中重度肿大，表现为颈前区突起的肿块。部分患者还同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。根据患者的症状主诉，查体表现，甲状腺功能——游离T3（FT3）、游离T4（FT4）升高，促甲状腺激素（TSH）下降，甲状腺吸碘率检查——高峰前移，吸碘率高于50%，等可明确甲亢诊断，根据相关抗体的表达水平、甲状腺超声、甲状腺静态显像等结果，可鉴别引起甲亢的病因。

甲亢会引起肝功能异常、白细胞下降、周期性麻痹，甚至导致甲亢性心脏病，需要积极治疗。常规选择口服抗甲亢药物（赛治或丙基硫氧嘧啶）治疗；若出现肝功能异常、白细胞下降、停药后易复发、疗效不佳等情况，可选择¹³¹I治疗；若甲状腺明显肿大出现严重气管压迫症状，需要手术治疗。

本案例中的患者存在典型的甲亢症状，结合后续的实验室检查可明确诊断。 

推门进来一位中年妇女，微胖，笑眯眯地坐在诊室座椅上。 

病友：胡主任，您看，我的脖子好像肿了？

我（触诊检查了一下颈部甲状腺和淋巴结，双侧甲状腺增大，双侧甲状腺下极结节感，可随吞咽上下移动，颈部淋巴结未触及）：之前有甲状腺相关疾病吗？

病友：好像甲状腺有问题……5-6年前有一段时间人一下子瘦了，感到心慌，后来看病的医生让我每天早晚吃1粒赛治，吃了半年，后来不那么难受了，我就自己停了。停了也没什么不舒服，就一直没有吃药了。

我：有定期复查吗？

病友：没不舒服就没检查。

我：目前可有心慌？脾气变坏？消瘦？大便习惯改变吗？

病友：都没有。胡主任，我的脖子肿是甲状腺的问题吗？

我：是的，您的甲状腺肿大，还有一些结节。您先把甲状腺功能和甲状腺超声去做一下，等结果出来再来找我。

第二天

病友：胡主任，这是验血和超声的报告，您看我是什么毛病？

我：您的FT3、FT4、TSH是正常的，TPOAb和TgAb明显升高，TRAb正常。超声提示双侧甲状腺弥漫性病变，双侧甲状腺下极实性结节，3类（其中右下极1枚结节直径3cm）。目前考虑您是桥本甲状腺炎稳定期合并结节性甲状腺肿。

【桥本甲状腺炎合并结节性甲状腺肿】

桥本甲状腺炎，又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）、自身免疫性甲状腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病。因1912年日本九州大学Hashimoto首先在德国医学杂志上报道了4例，故又被命名为桥本甲状腺炎，为临床中最常见的甲状腺炎症。多见于中年女性，好发年龄为40～50岁。

该病发展缓慢，病程较长，起病隐匿，早期可无症状，也可因甲亢或甲减症状就诊时发现。甲状腺往往随病程发展而逐渐增大，甲状腺多为双侧对称性、弥漫性肿大，峡部及锥状叶常同时增大，也可单侧性肿大。在单纯性弥漫性甲状腺肿基础上，甲状腺滤泡上皮由弥漫性增生转变为局灶性增生，部分区域则出现退行性变，最后由于长期的增生性病变和退行性病变反复交替，腺体内出现不同发展阶段的结节，可发展为桥本甲状腺炎合并结节性甲状腺肿。有些结节性甲状腺肿，由上皮细胞的过度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳头状腺癌，也可形成甲状腺癌。

甲状腺超声常提示双侧甲状腺弥漫性病变合并多发结节。血FT3、FT4、TSH水平可随甲状腺功能状态变化，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高有助于诊断CLT。桥本甲状腺炎根据症状及甲状腺功能结果可分为稳定期、甲亢期和甲减期，稳定期无须药物干预，甲亢期可以口服抗甲亢药物或¹³¹I治疗，甲减期可以口服优甲乐补充身体缺乏的甲状腺素，但当桥本甲状腺炎合并甲状腺癌时，需要手术治疗。

本案例中的患者TPOAb和TgAb明显升高，但FT3、FT4、TSH正常，结合既往的甲状腺疾病史，考虑桥本甲状腺炎处于稳定期；结合甲状腺超声的表现，考虑桥本甲状腺炎合并结节性甲状腺肿。

一位20岁出头的小伙子邹着眉头捂着脖子走进诊室。

病友：医生，我的脖子不仅肿了而且还有痛！

我：最近有过感冒吗？

病友：两周前曾感染过新冠病毒，后来住院治疗一周，好了就出院了。胡主任，这是出院小结，里面有住院期间的化验，有几个指标都异常，麻烦您帮我看一下？而且最近脖子肿了还感觉很痛。我这个是什么毛病呀？要紧吗？

我：您当时住院时就有FT3高于正常，但FT4、TSH基本正常。红细胞沉降率明显高于正常是跟病毒感染后合并炎症有关。考虑到您有病毒感染史，以及颈部肿痛的症状，目前考虑您得了亚急性甲状腺炎。建议您复查一下甲状腺功能，再进行一个甲状腺吸碘率检查明确诊断。

病友：好的，医生。

第三天

病友：医生，检查做好了。

我：目前您的FT3和FT4都增高，TSH减低，是甲亢的血象，但是您的甲状腺吸碘率明显低于正常，这是一个明显的“分离现象”，所以您得的是亚急性甲状腺炎。 

【亚急性甲状腺炎】

亚急性甲状腺炎，又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎，DeQuervain甲状腺炎等，系1904年由DeQuervain首先报告。该病临床变化复杂，可有误诊及漏诊，且易复发，但多数患者可得到痊愈。一般认为和病毒感染有关，发病前患者常有上呼吸道感染史。

起病多急骤，呈发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。病变广泛时，泡内甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血，因而除感染的一般表现外，尚可伴有“甲亢”的常见表现。

当甲状腺腺泡内甲状腺激素由于感染破坏而发生耗竭，甲状腺实质细胞尚未修复前，血清甲状腺激素浓度下降，临床上可转变为甲减。大多数患者可完全恢复，极少数会出现永久性甲状腺机能减退。轻症或不典型病例，甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微，不发热，全身症状轻微，无明显甲亢或甲减症状。

怀疑亚急性甲状腺炎时，应抽血查血沉、血常规、FT3、FT4、TSH、TgAb、TPOAb，行甲状腺超声、甲状腺摄碘率和甲状腺静态核素显像。常表现为白细胞计数及中性粒细胞正常或偏高，红细胞沉降率增速（>50mm/h），甲状腺功能出现分离现象（即FT3及FT4升高，TSH下降，甲状腺摄碘率降低，甲状腺静态核素显像见甲状腺不显影或仅轻度显影）。

本病为自限性疾病，病程长短不一，可自数星期至半年以上，一般约为2～3个月。一般患者，仅需对症治疗即可。对于严重的病例，可适当使用糖皮质激素治疗。

本案例中的患者存在新冠感染史，之后出现甲状腺功能异常及颈部肿痛，甲状腺吸碘率检查提示甲状腺吸碘率下降，符合亚急性甲状腺炎的诊断。