【科普周刊202期】甲亢131碘治疗这件事，我们一次说清楚！

放射性¹³¹碘，它是一种放射性药物，是碘的同位素，它每隔8天就衰减一半（半衰期为8天）；利用它衰变时发出的β射线，发挥治疗作用。¹³¹碘被甲状腺组织特异性聚集，吸收进入甲状腺后，¹³¹碘释放的能量几乎被甲状腺组织吸收，进而破坏功能亢进的甲状腺组织，使得甲状腺激素的合成分泌减少，肿大的甲状腺体积缩小，从而达到治疗甲亢的目的。由于¹³¹碘发出的β射线在生物组织内射程约0.8毫米，对周围组织影响很小。                    

¹³¹碘治疗甲亢已有80年历史，目前既可作为成人甲亢的一线治疗方案之一，也可作为抗甲状腺药物（简写为ATD）治疗不佳患者的根治措施。适用于所有确诊甲亢的患者，尤其有以下情况者：

ATD治疗出现不良反应的患者；
ATD 疗效差或多次复发者；
有手术禁忌证或手术风险高者；
有颈部手术或外照射史者；
病程较长者；
老年患者(特别是伴发心血管疾病者)；
合并肝功能损伤者；
合并白细胞或血小板减少者；
合并骨骼肌周期性麻痹者；
合并心房颤动者；均可优先考虑¹³¹碘治疗。                   

1）患者的准备：因含碘食物、药物及抗甲状腺药物对甲状腺摄取¹³¹碘会有影响，因此一般应在治疗前治疗前1-2周内避免食用富碘的食物及海藻类的保健品。须避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。如治疗前曾使用含碘造影剂或摄入富碘的食物或药物，治疗时间应推迟（可参考表1）。在停药期间病人的甲亢症状如心慌、白细胞低、肝功异常等应继续积极对症治疗。

表1 影响甲状腺摄¹³¹Ｉ率测定和¹³¹Ｉ治疗的因素

2）治疗前需要做的检查：甲状腺¹³¹碘摄取率测定，甲状腺激素如FT3、FT4和TSH的测定，甲状腺抗体如A-Tg、A-TPO及TSH受体抗体（TRAb）的测定，甲状腺ECT显像或B超检查可明确甲状腺大小以及初步判断甲状腺结节的性质，还有血常规、肝肾功能、心电图等。
3）¹³¹碘治疗前的预治疗：有的患者看到这里可能心里开始嘀咕了：我不是来做¹³¹碘治疗的吗？怎么还要预治疗？这是因为¹³¹碘治疗的原理，决定了它不像ATD及手术治疗，治疗的效果立竿见影地显现出来。多数情况下在¹³¹碘治疗后短期内甲亢症状可能会加重，所以对于那些有明显甲亢症状的重症患者，实验室检查血清FT4水平明显升高(大于正常上限值2-3倍)的患者，老年患者，甲亢症状加重时可能引发严重并发症的患者，应该考虑在¹³¹碘治疗之前应用ATD等药物的预治疗，这样进行¹³¹碘治疗才能达到“治疗方法千万条，安全第一条”。                    

甲状腺¹³¹碘摄取率测定所用¹³¹碘的化学量极微，常用的放射活度为2微居里，对人体无任何影响和危害，当然妊娠及哺乳期妇女是严禁使用的。

甲状腺显像常用的放射性药物^99mTcO4- ，病人所接收的放射性剂量远低于拍摄一次X胸片的剂量。¹³¹碘也可以用于显像诊断，但多用于寻找异位甲状腺或寻找甲状腺癌转移灶等特殊情况下使用。
                   

目前甲亢治疗的三种方法（ATD、¹³¹碘、手术）均可引起甲减。尽管甲状腺激素水平正常是治疗甲亢的理想目标，但已有研究证明，对于¹³¹碘治疗甲亢，不存在既可以纠正甲亢又不会造成甲减的理想剂量。其实多种因素会影响最终的¹³¹碘治疗效果，甲亢患者会逐渐由于自身免疫因素（如淋巴细胞浸润和甲状腺自身免疫破坏等）而出现自发性甲减，年发生率2%-3%。还有研究显示，不管¹³¹碘剂量如何，在治疗后10年有50%以上的患者会出现甲减。

我作为一名核医学工作者，在这里只想跟广大的甲亢病友说明一件事情，从自身的需求出发，选择适合自己的治疗方法，只要它对于你是利大于弊的就可以了。看到这里如果担心自己甲减需要终身服用甲状腺素片的患者，害怕¹³¹碘具有放射性会致癌的患者，可以直接关闭这篇文章，不用再往下浏览我唠叨的东西了。                   

甲减一经诊断，其治疗方法比较简便，采用左甲状腺素片（如优甲乐）替代治疗，将病人的甲状腺激素水平调整至正常范围即可。由于该治疗只是补充患者体内自身甲状腺激素合成的不足，只需要将自身的甲状腺激素水平调至正常范围，不会引起病人肝肾以及其他器官的损害，而且不会影响正常的妊娠及哺乳。这好比自己种地产的粮食不够吃，而需要去买粮食吃的道理一样。   

卵巢和睾丸低或不摄取¹³¹碘，¹³¹碘在甲亢患者体内排泄快，¹³¹碘治疗甲亢不会对睾丸和卵巢的功能产生损害，患者的生殖能力不会受到影响。考虑到甲状腺功能异常可能对妊娠的不利影响，在¹³¹碘治疗半年后甲亢症状得到缓解、甲状腺功能生化指标恢复正常，是可以考虑怀孕了。此外，甲亢治疗后发生甲减，口服左甲状腺素片（如优甲乐）替代治疗，甲状腺功能生化指标正常者可以怀孕，在怀孕、哺乳期间都可以继续服用优甲乐，但需要遵医嘱及时调节服用的剂量。                    

尽管¹³¹碘治疗甲亢疗效确切、临床结局可预期、安全、方便。但是也不是所有确诊甲亢病人，都要照单全收。

¹³¹碘治疗的禁忌症：妊娠期患者；甲亢患者合并疑似或确诊甲状腺癌；育龄期女性患者¹³¹碘治疗前应注意排除妊娠。

急性心肌梗塞患者急性期不能采用¹³¹碘治疗；严重肾功能损害者亦不能采用¹³¹碘治疗治疗，这时因为患者体内除了甲状腺摄取¹³¹碘外，其余都会随排泄物排至体外。如果肾功能不好，¹³¹碘在体内不能及时排出，¹³¹碘积聚在体内在时间过长会使病人受到不必要的照射。这类在肾功能缓解后可以采用¹³¹碘治疗。同理严重肝功能异常患者也属于¹³¹碘治疗相对禁忌症。         

因抗甲状腺药物治疗（ATD）会影响甲状腺对¹³¹碘的摄取以及甲功生化测定结果，一般应停用抗甲状腺药物并禁用富含碘的食物和药物2-4周以上，再进行有关的核医学检查和治疗。但在重度甲亢病人，因病人一般状态较差，为防止病情加重或出现甲亢危象，一般仅在测定甲状腺摄碘率前停药，并在服¹³¹碘后继续采用ATD治疗2-4周，之后在医生的指导下减量或停服。                    

甲亢伴突眼有三种情况：有的在甲亢发病之前出现，有的在甲亢治疗中出现，少数病人可在甲亢控制后甚至甲减时出现。甲亢突眼的治疗，目前缺少特效方法；一般¹³¹碘治疗后大部分甲亢性突眼的程度有所减轻，极少数病人甲亢症状控制后突眼程度仍在加重，出现这种情况应及时眼科进一步对症治疗。 

¹³¹碘治疗甲亢是否引发甲亢患者肿瘤发生率及其肿瘤特异性死亡率增高，一直备受关注。一项时间跨度70余年的随访研究报告，包括了进行治疗的甲亢患者35000余人，该研究报道了甲亢¹³¹碘治疗与患者肿瘤发生、肿瘤死亡风险的关系。结果显示，甲亢患者接受¹³¹碘治疗后，白血病发生率、甲状腺肿瘤发生率及癌症总体死亡率均未见增高，这表明¹³¹碘治疗甲亢是一种安全的治疗方案。