45岁的李女士，因高钙血症、肾功能受损、全身骨痛急诊入院住在肾内科，内分泌科会诊疑“甲状旁腺功能亢进”建议到核医学科做MIBI SPECT/CT显像，考虑多发性骨髓瘤，转血液科骨髓穿刺等证实（图1）。
图1
多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是以骨髓中克隆性浆细胞异常增殖为特征的恶性肿瘤，MM 在我国的发病率约为十万分之一至十万分之二，已经超过急性白血病，位居血液系统恶性肿瘤的第二位（占10%-15%）；MM除了典型的CARB症状，还可能表现为髓外病变或淀粉样变性，因此可以借用罗丹的名言“生活中不缺乏美，只是缺少发现美的眼睛”。这里发现“MM”的“眼睛”—甲氧异腈（MIBI），是亲脂性一价阳离子络合物，通过被动弥散方式进入细胞内。由于有更大的跨膜负电位而主要结合在细胞线粒体内，这种跨膜电位能反映细胞的代谢活动，因此被同位素标记作为一种非特异的核医学亲肿瘤显像剂。1989 年以来，报道了99mTc-MIBI 能聚集在肺、甲状旁腺、甲状腺、乳腺等多种实体肿瘤中，1996 年以来被广泛应用于心肌血流灌注显像。已有很多报道在用于其他诊断目的时意外发现活动性骨髓瘤，研究表明99mTc-MIBI摄取程度与骨髓恶性浆细胞增殖比例正相关（图2），在MM的成像很有特点，根据核素浓聚的范围表现为弥漫型、弥漫+局灶型、局灶型（图3），尤其近年来一体化SPECT/CT可以从功能和形态学上同时进行诊断。
图2
图3
SPECT/CT MIBI除了用于诊断还可用于MM肿瘤分期，如CT阴性、多处MIBI摄取、上调分期。无创性监测无症状的冒烟型骨髓瘤、孤立性骨髓瘤，10% MGUS可能进展为MM，一般表现为阴性或者生理性轻度弥漫型摄取，一旦出现1个5mm以上的病灶则视为活动性骨髓瘤（图4）。还可用于预后评估，MM生物学及临床上都表现明显的异质性需多因素联合判断预后，现有的DS和ISS分期也都存在不足，MIBI显像的核素摄取半定量分析综合评分与分期可能不一致，但有独立评估预后的能力，局灶型或弥漫+局灶型的预后差（图5）。
图4
图5
SPECT/CT MIBI可用于化疗的预测。一种叫做多药耐药的现象是由多因子所介导,主要包括药泵P-gp和MRP。P-gp是一种由人MDR基因编码的细胞膜脂蛋白，它能利用ATP水解产生的能量将多种化疗药物（蒽环类、长春花碱、紫杉烷类等）作为底物泵出肿瘤细胞。MIBI也是P-gp的转运底物，能被过分表达的P-gp或MRP泵出细胞外。阴性的MIBI显像对MDR阳性的预测值为70%,进一步的研究采用SUV分析、MIBI排泄指数等，但可能对新型的烷化剂等药物无效。还能疗效评价，如临床缓解，CT仍有骨破坏，MIBI阴性，活检提示纤维化（图6），复发（图7）。18F-FDG PET-CT虽然在MM中显示了巨大的价值，在诊断、监测疾病和发现髓外病灶有很高的灵敏度，尤其是在非分泌型MM或初诊孤立性浆细胞瘤，可能发现重复癌,但很多单位没有此设备，价格相对较贵，不适合MM长期监测，另在骨髓瘤弥漫增殖时候可能报告为阴性，生理性局灶性糖代谢增高可能导致假阳性结果。
图6
图7
总之，99mTc-MIBI SPECT/CT能有效评估多发性骨髓瘤的肿瘤负荷，功能代谢影像早于CT形态学改变，一定程度可以替代PET/CT，且性价比高。还可以利用新型SPECT/CT的SUV定量进行预后评估。
作 者：张 庆
单 位：南昌大学第一附属医院核医学科
2019年40周 总第一百一十七期
责任编辑：张 庆
编 审：陆克义
